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Un cas d'éléphantiasis
Élimination de la filariose lymphatique du continent africain : perspectives et défis
Introduction
L'adoption par l'Assemblée Mondiale de la Santé de la résolution 50.29 demandant l'élimination de la filariose lymphatique en tant que problème de santé publique a permis de relever l'intérêt porté à cette maladie. La résolution, associée à la donation d'albendazole par GlaxoSmithKline et de Mectizan (ivermectine, MSD) par Merck & Co., Inc., pour aussi longtemps que cela soit nécessaire, offre des perspectives intéressantes pour l'avenir mais présente également un certain nombre de défis. En Afrique, où la maladie est une cause majeure de morbidité clinique et représente un obstacle au développement socio-économique, les défis sont encore plus importants et représentent un fardeau supplémentaire pour les systèmes de santé publique. La région africaine de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a fixé comme objectif l'élimination de la filariose lymphatique en tant que problème de santé publique d'ici l'année 2020 et espère contribuer à l'amélioration du niveau de santé des communautés défavorisées de la région.On estime actuellement que près de 480 millions de personnes encourent le risque d'être infestées dans la région africaine de l'OMS avec près de 4,6 millions de cas de lymphoedème et plus de 10 millions de cas d'hydrocèle. Ceci représente environ 38% de la population mondiale atteinte de filariose lymphatique (illustration 1).
Illustration 1: Distribution régionale de l'ampluer de la FL
Les objectifs stratégiques du programme sont les suivants:1. Amélioration du niveau général de santé des populations des régions endémiques grâce à un accès plus important à des interventions de santé publique, si possible en collaboration avec des structures et des programmes déjà en place.
2. Réduction, puis finalement interruption de la transmission de la filariose lymphatique dans toutes les communautés endémiques au moyen de traitements de masse à l'albendazole et au Mectizan (dans les pays coendémiques à l'onchocercose et la filariose lymphatique) ou au DEC et à l'albendazole, ainsi qu'une lutte contre le vecteur au moyen de matériaux traités à
l'insecticide.
3. Allègement des souffrances des personnes atteintes de maladies défigurantes telles que l'éléphantiasis ou l'hydrocèle au moyen d'un contrôle spécifique de la morbidité et de techniques de prévention des incapacités.
4. Mise en place d'un programme efficace de surveillance du système qui évaluera constamment les progrès accomplis et mettra en évidence les questions d'ordre opérationnel et les problèmes liés à la mise en place du programme.
5. Amélioration constante du programme au moyen de recherches opérationnelles.
Progrès accomplis
La répartition exacte de l'infection et de la maladie dans les pays les plus endémiques de la région africaine de l'OMS est de mieux en mieux connue grâce à un procédé systématique de cartographie. Un tel procédé constitue une priorité du programme et un outil essentiel de planification des programmes nationaux de lutte contre ce fléau. Jusqu'à présent, la cartographie a été terminée dans 10 pays (le Bénin, le Burkina Faso, le Cameroun, les Comorres, le Ghana, la Côte d'Ivoire, le Mali, le Niger, le Togo, l'Ouganda) et se poursuit dans plusieurs autres pays. Les résultats indiquent que l'on doit s'attendre à un niveau d'endémicité beaucoup plus élevé que prévu dans la plupart des pays.
Le programme a démarré au cours de l'année 2000 avec moins de 500 000 personnes recevant des traitements de masse et est graduellement passé à près de 30 millions de personnes au cours de 2003. Dans le court et moyen terme, le programme prévoit d'étendre rapidement ses activités afin de traiter plus de 80 millions de personnes d'ici 2005 (illustration 2).
Les structures suivantes sont en place afin de faciliter la mise en place du programme:- Une Force de Travail Nationale (National Task force) dans chaque pays
responsable de préparer un plan national d'action et de fournir
des conseils, un encadrement et un support afin de mener à
bien le programme national.
- Un Groupe d'Étude des Programmes Régionaux (RPRG, Regional Programme Review Group) qui passe en revue les programmes nationaux et offre une direction technique pour le programme régional.
- Un réseau de ressources techniques régionales qui offre un support au niveau du pays. Ce réseau est constitué d'experts travaillant au sein du programme ou d'institutions universitaires ou de recherche des pays membres, qui partagent leur expertise, lorsque cela est nécessaire.
- Chaque pays dispose en outre d'arrangements bilatéraux avec des ONG et d'autres pays afin de supporter et renforcer leurs programmes.
La mobilisation des communautés en ce qui concerne les opérations chirurgicales d'hydrocèles a également fait face à plusieurs défis tels que le manque de personnel qualifié, le nombre de lits disponibles, le matériel et la logistique nécessaires ainsi que le coût de l'opération pour le patient. Dans de nombreux pays, il est extrêmement difficile d'identifier les patients atteint d'hydrocèle afin d'estimer l'ampleur de la maladie. Cetains pays ont utilisé des registres communautaires pour identifier les cas dans le cadre de distribution de masse de médicaments (DMM), mais cette méthode doit être peaufinée. Le Ghana et la Tanzanie sont parvenus à rassembler des ressources d'ordre modeste pour aider les patients à faire face au coût de la chirurgie, malheureusement ces fonds restent insuffisants comparés à l'ampleur de la maladie.
La coordination des activités d'élimination de la LF dans les pays endémiques avec des programmes de contrôle d'autres maladies est désirable afin d'assurer une utilisation optimale de ressources limitées. Des distributions de masse de médicaments simultanées pour l'élimination de la LF et le contrôle de l'onchocercose sont déjà en place dans de nombreux pays où les deux maladies sont coendémiques. Une collaboration étroite avec le programme de contrôle de la malaria, plus spécialement en ce qui concerne l'implémentation de matériaux traités à l'insecticide, pourrait éventuellement contribuer à l'objectif d'élimination de la LF au moyen du contrôle de vecteur. D'autres possibilités de collaboration avec des programmes divers de contrôle de maladies telles que la schistosomiase, les helminthes intestinaux et le trachome nécessitent une étude plus approfondie.Défis
Malgré les progrès accomplis, plusieurs défis subsistent. Les ressources nécessaires à l'élimination de la LF n'ont pas été complétement évaluées. Bien que la contribution généreuse de médicaments par les deux sociétés pharmaceutiques, Merck et GSK, ait permis de couvrir le coût élevé des médicaments nécessaires au programme, des ressources financières et humaines importantes sont également nécessaires pour la mise en place des distributions. Des efforts collectifs de collaboration entre toutes les parties intéressées sont nécessaires afin de rassembler les fonds pour supporter les activités au niveau du pays, telles que la formation, l'établissement de systèmes de livraison des médicaments et de moyens logistiques pour la mise en place du programme. Les coûts estimés pour une augmentation des activités du programme sont indiqués sur l'illustration 4. Bien que les pays endémiques soient désireux de combattre la maladie, leur statut économique actuel ne leur permet pas de contribuer suffisamment au niveau financier du fait de myriades d'autres problèmes sanitaires. Des ressources extérieures importantes sont par conséquent nécessaires afin de parvenir à l'élimination de la LF.
L'approche actuelle dite SWAp (approche sur l'ensemble d'un secteur) pose un autre défi en ce qui concerne le financement sanitaire, qui réunit toutes les ressources dans un fonds commun. Cet arrangement nécessite un financement supplémentaire assigné à l'élimination de la LF pour que cet objectif puisse être accompli.
La mise en place du programme nécessite également des ressources humaines fondamentales telles que des directeurs de programme, des épidémiologistes et des scientifiques sociaux. Un plan stratégique de développement des capaciés est nécessaire.
La cartographie des zones d'infection est une condition indispensable à l'instauration de programmes. La formation est nécessaire au niveau régional et sous-régional afin de faciliter ce processus. Une expertise au niveau financier et technique semble manquer dans la plupart des pays et cette lacune doit donc être adressée au plus tôt. La répartition du Loa loa doit être évaluée au moment de la cartographie de la LF de façon à éviter des effets secondaires graves injustifiés suite à la prise d'ivermectine dans les régions endémiques au L. loa.
Des stratégies de distribution de médicaments auparavant mises au point pour le programme de lutte contre l'onchocercose en Afrique ont désormais été adaptées afin d'être utilisées dans le cadre du programme d'élimination de la LF principalement dans des communautés rurales de la région africaine de l'OMS. Ces stratégies cependant ne paraissent pas être aussi efficaces dans les zones urbaines et périurbaines. Par conséquent, des stratégies innovantes et efficaces de distribution des médicaments dans un cadre urbain sont nécessaires immédiatement afin de répondre aux besoins de distribution dans des grandes villes comme Dar es Salaam et Accra. Un système de primes appropriées pour les distributeurs communautaires est également un problème devant être adressé, surtout dans les zones rurales.
Les activités de prévention du incapacités n'ont pas encore reçu toute l'attention qui ce doit car elles sont perçues comme étant plus difficiles à mettre ne place et nécessitent des ressources supérieures à celles des DMM. Dans la plupart des pays, les activités de DMM continuent d'avoir la priorité et la mise en place de stratégies de prévention du incapacités sur une large étendue sont secondaires. Cependant cet élément du programme d'élimination de la LF est un élément clé de son succès, principalement afin de maintenir l'intérêt des communautés dans les DMM. Afin de pouvoir progresser en matière de prévention, une importance égale doit être attribuée à tous les aspects du Programme global d'élimination de la filariose lymphatique, y compris la mobilisation et l'attribution des ressources.
Illustration
3: Ressources nécessaires pour l'expansion des activités
du programme FL
Conclusion
Le programme visant à éliminer du continent africain la LF en tant que problème de santé publique est confronté à de nombreux défis ; les objectifs du programme pourront cependant être atteints grâce à une planification stratégique et une mobilisation des ressources. Le coût de l'élimination de la filariose lymphatique peut par conséquent être envisagé comme un investissement permettant d'atteindre un niveau de santé satisfaisant des communautés et comme un élément important de réduction de la pauvreté.
Dr. John Gyapong
Président, Groupe d'étude du programme régional
africain pour l'élimination de la LF
Directeur du Programme d'élimination de la filariose lymphatique,
Ghana
Directeur, Unité de recherche de santé, Service de santé
du Ghana
